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COVID-19 - SCHWANGERSCHAFT, GEBURT und STILLEN - aktuelle Studienlage

Karin Müller

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Wir fassen hier aktuelles Wissen (Stand Februar 2022) zu den Auswirkungen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 während Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit für Sie zusammen.


SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, Erreger der aktuellen Pandemie, meist einfach als »Coronavirus« bezeichnet
COVID-19: Coronavirus Disease 2019, Erkrankung durch Infektion mit SARS-CoV-2

 
COVID-19 und Schwangerschaft

Es besteht kein erhöhtes Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion in der Schwangerschaft, wobei sich Frauen in einem fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft häufiger infizieren dürften als am Beginn. Es gelten für Schwangere die gleichen allgemeinen Empfehlungen zur Infektionsvermeidung wie für Nichtschwangere.

Ein großer Teil der SARS-CoV-2-Infektionen in der Schwangerschaft verläuft symptomlos. In aktuellen Studien weisen über zwei Drittel der Schwangeren asymptomatische Verläufe auf. Im Erkrankungsfall werden meist milde Symptome beschrieben. Symptomatische Infektionen (incl. Spitalsaufnahmen) sind bei Frauen im dritten Trimenon deutlich häufiger als im ersten (Höhepunkt um die 30. SSW). Die Symptome unterscheiden sich nicht von Nichtschwangeren - hier stehen Fieber, Husten, Halsweh, Müdigkeit und Kopfschmerzen im Vordergrund - dauern aber teilweise länger - bis zu acht Wochen und mehr - an.

Es hat sich in den letzten zwei Jahren jedoch gezeigt, dass es bei symptomatisch erkrankten Schwangeren zwar immer noch selten, aber doch häufiger als bei Nichtschwangeren zu schweren Erkrankungsverläufen incl. der Notwendigkeit intensivmedizinischer Versorgung / Beatmung kommt. Dies trifft vor allem auf Schwangere mit zusätzlichen Risikofaktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck, Asthma, chronischen Herz- oder Nierenerkrankungen, höherem Alter oder Zuckerkrankheit zu, ebenso für Frauen, die einer ethnischen Minderheit angehören oder in sehr schlechten sozioökonomischen Verhältnissen leben. Hier muss angemerkt werden, dass Schwangere schon bei niedrigeren Grenzwerten als Nichtschwangere einer intensivmedizinischen Behandlung zugeführt werden.

Auch die Rate an Frühgeburtlichkeit ist bei schwer an COVID-19-erkrankten Frauen deutlich (2-3fach) erhöht, wobei Daten darauf hinweisen, dass nicht das Virus an sich Frühgeburten auslöst („spontane" Frühgeburten), sondern ein durch die Erkrankung verursachter kritischer mütterlicher Zustand (z.B. Sauerstoffmangel durch Lungenentzündung) eine Schwangerschaftsbeendigung notwendig machen kann („iatrogen“ verursachte Frühgeburten). Studien zeigen bei schwer an COVID-19-erkrankten Frauen auch eine erhöhte Rate an Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht.

Das Risiko für einen erhöhten Blutdruck in der Schwangerschaft sowie für eine Präeklampsie (Bluthochdruck plus Eiweißausscheidung im Harn) ist bei einer SARS-CoV-2-Infektion in der Schwangerschaft mild erhöht. Bei oder nach Infektionen mit SARS-CoV-2 sollten daher regelmäßige Blutdruckmessungen durchgeführt werden.
Aufgrund eines erhöhten Thromboserisikos wird bei einer SARS-CoV-2-Infektion in der Schwangerschaft (zumindest bei schweren Verläufen, die eine Spitalseinweisung erforderlich machen) eine Therapie mit niedermolekularem Heparin für 10 Tage empfohlen.

Während sich die bisher vorliegenden Zahlen vor allem auf die Alpha- und Delta-Variante beziehen, dürfte die Omikron-Variante nach ersten Einschätzungen auch bei Schwangeren zu weniger schweren Verläufen bei höherer Infektiosität führen. Nichtsdestotrotz dürfte vor allem bei ungeimpften Schwangeren das Risiko für schwere Verläufe höher sein als bei Nichtschwangeren.

Die eben beschriebenen schweren Erkrankungsverläufe und Komplikationen beziehen sich auf ungeimpfte Frauen. Schwangere mit zwei oder drei Impfungen infizieren sich deutlich seltener und haben ein deutlich (bis zu 88%) verringertes Risiko für Spitalseinweisungen aufgrund einer SARS-CoV-2-Infektion.

Da die allermeisten Kinder von SARS-CoV-2-infizierten Frauen gesund geboren werden, galt es zunächst als unwahrscheinlich, dass es während der Schwangerschaft zu einer Übertragung des Virus auf das Ungeborene kommen könne (»vertikale Transmission«). Mittlerweile existieren einzelne gut dokumentierte Fallberichte von vertikalen Transmissionen, deren klinische Bedeutung aber noch unklar ist. Eine Infektion des Ungeborenen dürfte also grundsätzlich möglich, aber ein sehr seltenes Ereignis sein (auch da SARS-CoV-2 nur äußerst selten im Blut vorkommt). Man geht momentan davon aus, dass weniger als 3 % der mütterlichen Infektionen in der Schwangerschaft auch zu einer Übertragung des Virus auf das Ungeborene führen. Die allermeisten Infektionen von Neugeborenen dürften nach der Geburt durch Tröpfchen/Aerosole verursacht werden.

Sehr wohl von der Mutter auf das Ungeborene übertragen werden hingegen Antikörper gegen SARS-CoV-2, die die Mutter nach einer Infektion in der Schwangerschaft bzw. nach einer Impfung bildet.

Es gibt bisher keine Hinweise für ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen oder Fehlgeburten.

Die Rate an Angstzuständen und Depressionen bei schwangeren Frauen hat während der COVID-19-Pandemie deutlich zugenommen.

COVID-19 und Geburt

Die Empfehlungen zum Geburtsmodus bei SARS-CoV-2-Infektion oder COVID-19-Erkrankung der Schwangeren gelten weiter unverändert:

Die vaginale Entbindung wird sowohl bei SARS-CoV-2-Infektion als auch bei COVID-19-Erkrankung empfohlen (internationaler Konsens). Die Wahl des Geburtsmodus sollte geburtshilflichen Kriterien (bzw. dem Wunsch der Frau) folgen und nicht durch das Vorhandensein einer SARS-CoV-2-Infektion beeinflusst werden. Eine relevante mütterliche respiratorische Beeinträchtigung (Atemnot) kann eine Kaiserschnittentbindung jedoch erforderlich machen.

Die Rate an kindlichen Infektionen wird durch eine Spontangeburt nicht erhöht, Studien weisen sogar eher auf eine erhöhte Rate SARS-CoV-2-positiv getesteter Neugeborener im Rahmen einer Entbindung per Kaiserschnitt hin.

Frauen mit SARS-CoV-2-Infektion oder COVID-19-Erkrankung ist die Geburt in einer Klinik mit entsprechender Versorgungsstruktur anzuraten. Bei Bedarf können sowohl eine Regionalanästhesie (»Kreuzstich«) als auch eine Vollnarkose durchgeführt werden, Wassergeburten sollten (aufgrund des möglichen Vorhandenseins von Viren im mütterlichen Stuhl) eher vermieden werden. Eine kontinuierliche CTG-Überwachung ist empfohlen. Die Anwesenheit einer gesunden Begleitperson unter der Geburt ist laut internationalen Empfehlungen möglich und sinnvoll - leider wird dies in Wien Frauen nicht immer ermöglicht.

Die anfangs herrschende Unsicherheit in Bezug auf die Erkrankung führte initial zu überdurchschnittlich hohen Raten an Kaiserschnittentbindungen. Allerdings ist auch jetzt noch bei einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. oder COVID-19-Erkrankung die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittentbindung erhöht.

COVID-19 und Stillen

Zusammengefasst kann gesagt werden:
Eine Trennung von Mutter und Kind ist bei SARS-CoV-2-Infektion bzw. COVID-Erkrankung der Mutter nicht erforderlich, wenn Hygieneregeln und Maßnahmen zur Vermeidung einer Virusübertragung eingehalten werden. Mütter mit einer SARS-CoV-2-Infektion sollen zum Stillen unter adäquaten Hygienemaßnahmen, zum Haut-zu-Haut-Kontakt und zum Rooming-In ermutigt werden.

SARS-CoV-2-Infektionen von Neugeborenen sind selten, selten symptomatisch und nicht höher, wenn das Kind gestillt wird und bei der Mutter verbleibt. Kommt es nach der Geburt zu einer Infektion des Kindes, verläuft diese in aller Regel mild.

Im Detail:
Nationale und internationale Gremien sprechen sich auch bei SARS-CoV-2-positiver Mutter dafür aus, dass das Kind bei der Mutter bleibt (Mutter und Kind werden gemeinsam isoliert), sofern es der Gesundheitszustand der Mutter zulässt. Das Risiko des Neugeborenen, von der Mutter mit SARS-CoV-2 infiziert zu werden, ist grundsätzlich gering (niedriger einstelliger Prozentsatz) und unterscheidet sich nicht, ob das Neugeborene in einem separaten Raum betreut wird oder im Zimmer der Mutter bleibt. Neugeborene von Frauen mit SARS-CoV-2-Infektion sollen getestet und von anderen Neugeborenen isoliert werden.

Es existieren einzelne Fallberichte über Nachweise von Virusbestandteilen in der Muttermilch. Es handelt sich hier aber nicht um Erreger, die das Potential zur Infektion haben, eine Übertragung durch das Stillen gilt weiterhin als unwahrscheinlich. Es wird international davon ausgegangen, dass die anerkannten Vorteile - in diesem Zusammenhang speziell der generelle immunologische Schutz des Stillens - die potenziellen Risiken überwiegen.
Mittlerweile konnte auch nachgewiesen werden, dass verschiedene Antikörper (IgA, IgG, IgM) gegen SARS-CoV-2 mit der Muttermilch an das Kind weitergegeben werden, wodurch dieses einen Infektionsschutz erhält („Nestschutz"). Die Antikörper in der Muttermilch wurden teilweise früher und in höherer Konzentration als im Blut der Mutter gefunden. Die Dauer der nachweisbaren Antikörperspiegel in der Muttermilch nach Infektion der Mutter liegt bei drei bis vier Monaten. Darüber hinaus finden sich in Muttermilch noch viele weitere immunologische Faktoren, die das Immunsystem des Kindes stärken.

Bonding und Stillen werden also trotz Infektion empfohlen, solange sich die Mutter gesundheitlich dazu in der Lage fühlt, hier herrscht international Konsens. Als Hauptübertragungsweg des Virus von der Mutter zum Kind gelten mütterliche Aerosole/Tröpfchen. Folgende Maßnahmen werden, solange die Mutter infektiös ist, angeraten, um eine Übertragung auf das Kind zu vermeiden:

  • uneingeschränkter Hautkontakt, aber Vermeiden von Schleimhautkontakt („Streicheln ja, Küssen nein“)
  • gründliches Händewaschen und -Desinfizieren vor und nach dem Stillen, vor und nach jedem Kontakt zum Kind sowie vor und nach Berührung sämtlicher möglicherweise notwendiger Utensilien
  • Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei jedem Kontakt mit dem Kind.

Eine Alternative ist das Abpumpen von Muttermilch und Füttern durch eine gesunde Person.

Kommt es während der Stillzeit zu einer Infektion, sollte das Stillen nicht unterbrochen werden. Es ist davon auszugehen, dass das Kind bereits seit Tagen dem Virus ausgesetzt war und durch die Antikörper in der Muttermilch einen Immunschutz erhält.

Trotz dieser Empfehlungen scheinen die Stillraten bei Frauen mit SARS-CoV-2-Infektion geringer zu sein.

Impfung in Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangere haben ein erhöhtes Risiko, schwer an Covid-19 zu erkranken. Keine der bisher vorliegenden großen Studien konnte nachteilige Effekte bei der Anwendung von COVID-19-Impfstoffen bei Schwangeren zeigen. Daher empfehlen zahlreiche internationale Fachgesellschaften die Anwendung von COVID-19-Impfungen in der Schwangerschaft. Die Impfung (egal ob 1., 2. oder 3. Dosis) soll im 2. oder 3. Trimenon mit einem mRNA-Impfstoff vorgenommen werden. Für Comirnaty® liegen die umfangreichsten Daten vor. Es handelt sich bei dieser zeitlichen Empfehlung um eine reine Vorsichtsmaßnahme, auch bei Impfungen im 1. Trimenon (etwa weil die Schwangerschaft noch nicht bekannt war) sind bisher keine nachteiligen Effekte bekannt geworden. Impfreaktionen zeigen sich bei Schwangeren in derselben Form wie bei Nichtschwangeren (vor allem Schmerzen an der Einstichstelle, Müdigkeit, Kopfschmerzen), interessanterweise treten diese sogar seltener auf als bei Nichtschwangeren.
Von der Impfpflicht sind Schwangere ausgenommen, um die besondere Sensibilität dieser Lebensphase zu berücksichtigen.

Auch in der Stillzeit ist die Impfung ausdrücklich empfohlen. Es gibt keine Hinweise, dass Bestandteile des Impfstoffs in die Muttermilch übertreten (auch nicht bei Vektorimpfstoffen). Dagegen wurde gezeigt, dass SARS-CoV-2-Antikörper, die die Mutter durch die Impfung bildet, in der Muttermilch nachgewiesen werden können, welche einen schützenden Effekt auf das Kind haben. Nach einer Impfung ist es nicht notwendig, eine Stillpause einzulegen.
Es handelt sich bei Impfungen in Schwangerschaft und Stillzeit noch um off-label-Anwendungen.

Bei Kinderwunsch ist sowohl für Männer als auch für Frauen eine COVID-19-Impfung ausdrücklich empfohlen. Es gibt keine Hinweise, dass COVID-19-Impfstoffe die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

 

Sämtliche Empfehlungen können sich ändern, wenn sich das Wissen über das neue Virus weiterentwickelt.

 
Literaturverzeichnis

  1. Brandt P.: Corona und Schwangere: Die riskante 2. Halbzeit. Im Internet: https://www.doccheck.com/de/detail/articles/36433-corona-und-schwangere-die-riskante-2-halbzeit, Version vom 1.12.2021 (Daten aus dem CRONOS-Register)
  2. Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz: COVID-19-Impfungen: Anwendungsempfehlungen des Nationalen Impfgremiums. Im Internet: https://www.sozialministerium.at/dam/jcr:6b353d51-80b3-4ed9-8e1f-9721d55dbeac/COVID-19-Impfungen_Anwendungsempfehlung_des_Nationalen_Impfgremiums_8.0.pdf; Version vom 23.12.2021
  3. Conti MG et al.: Immune response of neonates born to mothers infected with SARS-COV-2. Jama Network Open 2021; 4(11). Im Internet: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2785791; veröffentlicht am 3.11.2021
  4. Europäisches Institut für Stillen und Laktation (EISL): Coronavirus/COVID-19 und Stillen: Aktuelle internationale Empfehlungen. Im Internet: https://www.stillen-institut.com/de/coronavirus-covid-19-und-stillen-aktuelle-empfehlungen.html; Version vom 26.11.2021
  5. Gaw SL et al.: Evaluation of messenger DNA from COVID-19-vaccines in human milk. JAMA Pediatrics. Doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.1929
  6. Hagenbeck C et al. (DGGG): Empfehlungen zu SARS-CoV-2/COVID-19 in Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Im Internet: https://www.dggg.de/fileadmin/data/Stellungnahmen/DGGG/2021/PM_Update_November_2021_finalV2.pdf; Version vom November 2021
  7. RCOG: Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Im Internet: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2022-01-11-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy-v14.3.pdf; Version vom 11.1.2022
  8. https://www.sozialministerium.at/Corona-Schutzimpfung/Impfpflicht/Haeufig-gestellte-Fragen.html, Zugriff am 1.2.2022
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