EClinicalMedicine, 21, 100319 (2020).

Maternal outcomes and birth interventions among women who begin labour intending to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses.

Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K, Hutton EK.

BACKGROUND:

We previously concluded that risk of stillbirth, neonatal mortality or morbidity is not different whether birth is intended at home or hospital. Here, we compare the occurrence of birth interventions and maternal outcomes among low-risk women who begin labour intending to birth at home compared to women intending to birth in hospital.

METHODS:

We used our registered protocol (PROSPERO, http://www.crd.york.ac.uk, No.CRD42013004046) and searched five databases from 1990–2018. Using R, we obtained pooled estimates of effect (accounting for study design, study setting and parity).

FINDINGS:

16 studies provided data from ~500,000 intended home births for the meta-analyses. There were no reported maternal deaths. When controlling for parity in well-integrated settings we found women intending to give birth at home compared to hospital were less likely to experience: caesarean section OR 0.58(0.44,0.77); operative vaginal birth OR 0.42(0.23,0.76); epidural analgesia OR 0.30(0.24,0.38); episiotomy OR 0.45(0.28,0.73); 3rd or 4th degree tear OR 0.57(0.43,0.75); oxytocin augmentation OR 0.37(0.26,0.51) and maternal infection OR 0.23(0.15,0.35). Pooled results for postpartum haemorrhage showed women intending home births were either less likely or did not differ from those intending hospital birth [OR 0.66(0.54,0.80) and RR 1.30(0.79,2.13) from 2 studies that could not be pooled with the others]. Similar results were found when data were stratified by parity and by degree of integration into health systems.

INTERPRETATION:

Among low-risk women, those intending to birth at home experienced fewer birth interventions and untoward maternal outcomes. These findings along with earlier work reporting neonatal outcomes inform families, health care providers and policy makers around the safety of intended home births.

EClinicalMedicine, 14, 59–70 (2019).

Perinatal or neonatal mortality among women who intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend to give birth in hospital: A systematic review and meta-analyses.

Hutton EK, Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K.

BACKGROUND:

More women are choosing to birth at home in well-resourced countries. Concerns persist that out-of-hospital birth contributes to higher perinatal and neonatal mortality. This systematic review and meta-analyses determines if risk of fetal or neonatal loss differs among low-risk women who begin labour intending to give birth at home compared to low-risk women intending to give birth in hospital.

METHODS:

In April 2018 we searched five databases from 1990 onward and used R to obtain pooled estimates of effect. We stratified by study design, study settings and parity. The primary outcome is any perinatal or neonatal death after the onset of labour. The study protocol is peer-reviewed, published and registered (PROSPERO No.CRD42013004046).

FINDINGS:

We identified 14 studies eligible for meta-analysis including ~ 500,000 intended home births. Among nulliparous women intending a home birth in settings where midwives attending home birth are well-integrated in health services, the odds ratio (OR) of perinatal or neonatal mortality compared to those intending hospital birth was 1.07 (95% Confidence Interval [CI], 0.70 to 1.65); and in less integrated settings 3.17 (95% CI, 0.73 to 13.76). Among multiparous women intending a home birth in well-integrated settings, the estimated OR compared to those intending a hospital birth was 1.08 (95% CI, 0.84 to 1.38); and in less integrated settings was 1.58 (95% CI, 0.50 to 5.03).

INTERPRETATION:

The risk of perinatal or neonatal mortality was not different when birth was intended at home or in hospital.

Z Geburtshilfe Neonatol. 2017; 221(04): 187-197. Doi: 10.1055/s-0043-101528.

Outcomes geplanter außerklinischer und klinischer Low-Risk Geburten in Niedersachsen.

Petersen A, Köhler LM, Schwarz C, Vaske B, Gross MM.

EINLEITUNG:

Die Sicherheit der außerklinischen Geburt wird international unterschiedlich bewertet. In Deutschland können Frauen mit niedrigem Risiko ihren Geburtsort frei wählen. Landesspezifische Untersuchungen sind bisher selten, jedoch nötig, da die Gesundheitssysteme sehr variieren und eine Vergleichbarkeit der Studien erschweren.

METHODEN:

Klinische und geplante außerklinische Geburten wurden 2005 in Niedersachsen prospektiv mit dem gleichen Dokumentationsinstrument erhoben. Frauen mit Einlingsschwangerschaft in Schädellage mit avisierter vaginaler Geburt ab 34+0 Schwangerschaftswochen post menstruationem wurden eingeschlossen. Von 4 424 Geburtsverläufen wurden anhand von Risikofaktoren 1 273 Geburtsverläufe ausgewählt. Außerklinische und klinische Geburten wurden mittels Odds Ratio, Chi-Quadrat-Test nach Pearson sowie dem Mann-Whitney-Test verglichen.

ERGEBNISSE:

Außerklinisch gebaren 152 (36,6%) Erst- und 263 (63,4%) Mehrgebärende, in der Klinik 439 (51,2%) Erst- und 419 (48,8%) Mehrgebärende. Die intrapartale Verlegungsrate vom außerklinischen Setting in die Klinik lag bei 10,1%. Außerklinisch Gebärende waren älter und hatten einen höheren Bildungsstand. Bei den Klinikgeburten hatten Frauen häufiger einen Migrationshintergrund. Außerklinisch Gebärende nahmen häufiger eine Hebammenbetreuung vor und während des Gebärens in Anspruch. Außerklinisch wurde seltener eingeleitet und interveniert. In der Klinik wurden häufiger die Herztöne des Kindes mittels CTG, außerklinisch vor allem intermittierend überwacht. Die Geburtsdauer war bei außerklinisch gebärenden Frauen signifikant länger im Vergleich zu Frauen, die in der Klinik geboren haben (Median: EG: 9,01 h vs. 7,38 h; MG: 4,53 h vs. 4,25 h). Außerklinisch erlebten Erstgebärende (94,7%) häufiger eine Spontangeburt als in der Klinik (73,6%). Bei allen erfassten kindlichen Outcomes, mütterlichem Blutverlust und schweren Dammverletzungen zeigte sich kein Unterschied. Ein intakter Damm und Plazentalösungsstörungen waren in der Klinik seltener.

DISKUSSION:

Bei guter Risikobewertung und Verlegungsorganisation bietet eine außerklinische Geburt ein angemessenes Sicherheitsniveau. Die Vorteile der außerklinischen Geburt wie persönliche Betreuung und weniger Interventionen sollten in Klinikkreißsälen integriert werden und können zu einer Verbesserung der Versorgung und Steigerung der Spontangeburtenrate beitragen.

BMJ. 2013 Jun 13;346:f3263. doi: 10.1136/bmj.f3263.

Severe adverse maternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in the Netherlands: nationwide cohort study.

de Jonge A, Mesman JA, Manniën J, Zwart JJ, van Dillen J, van Roosmalen J.

OBJECTIVES:
To test the hypothesis that low risk women at the onset of labour with planned homebirth have a higher rate of severe acute maternal morbidity than women with planned hospital birth, and to compare the rate of postpartum haemorrhage and manual removal of placenta.

DESIGN:
Cohort study using a linked dataset.

SETTING:
Information on all cases of severe acute maternal morbidity in the Netherlands collected by the national study into ethnic determinants of maternal morbidity in the Netherlands (LEMMoN study), 1 August 2004 to 1 August 2006, merged with data from the Netherlands perinatal register of all births occurring during the same period.

PARTICIPANTS:
146 752 low risk women in primary care at the onset of labour.
MAIN OUTCOME MEASURES:
Severe acute maternal morbidity (admission to an intensive care unit, eclampsia, blood transfusion of four or more packed cells, and other serious events), postpartum haemorrhage, and manual removal of placenta.

RESULTS:
Overall, 92 333 (62.9%) women had a planned homebirth and 54 419 (37.1%) a planned hospital birth. The rate of severe acute maternal morbidity among planned primary care births was 2.0 per 1000 births. For nulliparous women the rate for planned home versus planned hospital birth was 2.3 versus 3.1 per 1000 births (adjusted odds ratio 0.77, 95% confidence interval 0.56 to 1.06), relative risk reduction 25.7% (95% confidence interval -0.1% to 53.5%), the rate of postpartum haemorrhage was 43.1 versus 43.3 (0.92, 0.85 to 1.00 and 0.5%, -6.8% to 7.9%), and the rate of manual removal of placenta was 29.0 versus 29.8 (0.91, 0.83 to 1.00 and 2.8%, -6.1% to 11.8%). For parous women the rate of severe acute maternal morbidity for planned home versus planned hospital birth was 1.0 versus 2.3 per 1000 births (0.43, 0.29 to 0.63 and 58.3%, 33.2% to 87.5%), the rate of postpartum haemorrhage was 19.6 versus 37.6 (0.50, 0.46 to 0.55 and 47.9%, 41.2% to 54.7%), and the rate of manual removal of placenta was 8.5 versus 19.6 (0.41, 0.36 to 0.47 and 56.9%, 47.9% to 66.3%).

CONCLUSIONS:
Low risk women in primary care at the onset of labour with planned homebirth had lower rates of severe acute maternal morbidity, postpartum haemorrhage, and manual removal of placenta than those with planned hospital birth. For parous women these differences were statistically significant. Absolute risks were small in both groups. There was no evidence that planned homebirth among low risk women leads to an increased risk of severe adverse maternal outcomes in a maternity care system with well trained midwives and a good referral and transportation system.

Sex Reprod Healthc.2012 Dec;3(4):147-53. doi: 10.1016/j.srhc.2012.10.001. Epub 2012 Oct 26.

Outcomes of planned homebirths and planned hospital births in low-risk women in Norway between 1990 and 2007: a retrospective cohort study.

Blix E, Huitfeldt AS, Øian P, Straume B, Kumle M.

BACKGROUND:
The safety of planned homebirths remains controversial in Western countries. The aim of the present study was to compare outcomes in women who planned, and were selected to, homebirth at the onset of labour with women who planned for a hospital birth.

METHODS:
Data from 1631 planned homebirths between 1990 and 2007 were compared with a random sample of 16,310 low-risk women with planned hospital births. The primary outcomes were intrapartum intervention rates and complications. Secondary outcomes were perinatal and neonatal death rates.

RESULTS:
Primiparas who planned homebirths had reduced risks for assisted vaginal delivery (OR 0.32; 95% CI 0.20-0.48), epidural analgesia (OR 0.21; CI 0.14-0.33) and dystocia (OR 0.40; CI 0.27-0.59). Multiparas who planned homebirths had reduced risks for operative vaginal delivery (OR 0.26; CI 0.12-0.56), epidural analgesia (OR 0.08; CI 0.04-0.16), episiotomy (OR 0.48; CI 0.31-0.75), anal sphincter tears (OR 0.29; CI 0.12-0.70), dystocia (OR 0.10; CI 0.06-0.17) and postpartum hemorrhage (OR 0.27; CI 0.17-0.41). We found no differences in cesarean section rate. Perinatal mortality rate was 0.6/1000 (CI 0-3.4) and neonatal mortality rate 0.6/1000 (CI 0-3.4) in the homebirth cohort. In the hospital birth cohort, the rates were 0.6/1000 (CI 0.3-1.1) and 0.9/1000 (CI 0.5-1.5) respectively.

CONCLUSIONS:
Planning for homebirths was associated with reduced risk of interventions and complications. The study is too small to make statistical comparisons of perinatal and neonatal mortality.

BMJ. 2011 Nov 23;343:d7400. doi: 10.1136/bmj.d7400.

Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study.

Birthplace in England Collaborative Group, Brocklehurst P, Hardy P, Hollowell J, Linsell L, Macfarlane A, McCourt C, Marlow N, Miller A, Newburn M, Petrou S, Puddicombe D, Redshaw M, Rowe R, Sandall J, Silverton L, Stewart M.

OBJECTIVE:
To compare perinatal outcomes, maternal outcomes, and interventions in labour by planned place of birth at the start of care in labour for women with low risk pregnancies.

DESIGN:
Prospective cohort study.

SETTING:
England: all NHS trusts providing intrapartum care at home, all freestanding midwifery units, all alongside midwifery units (midwife led units on a hospital site with an obstetric unit), and a stratified random sample of obstetric units.

PARTICIPANTS:
64,538 eligible women with a singleton, term (≥37 weeks gestation), and "booked" pregnancy who gave birth between April 2008 and April 2010. Planned caesarean sections and caesarean sections before the onset of labour and unplanned homebirths were excluded.

MAIN OUTCOME MEASURE:
A composite primary outcome of perinatal mortality and intrapartum related neonatal morbidities (stillbirth after start of care in labour, early neonatal death, neonatal encephalopathy, meconium aspiration syndrome, brachial plexus injury, fractured humerus, or fractured clavicle) was used to compare outcomes by planned place of birth at the start of care in labour (at home, freestanding midwifery units, alongside midwifery units, and obstetric units).

RESULTS:
There were 250 primary outcome events and an overall weighted incidence of 4.3 per 1000 births (95% CI 3.3 to 5.5). Overall, there were no significant differences in the adjusted odds of the primary outcome for any of the non-obstetric unit settings compared with obstetric units. For nulliparous women, the odds of the primary outcome were higher for planned homebirths (adjusted odds ratio 1.75, 95% CI 1.07 to 2.86) but not for either midwifery unit setting. For multiparous women, there were no significant differences in the incidence of the primary outcome by planned place of birth. Interventions during labour were substantially lower in all non-obstetric unit settings. Transfers from non-obstetric unit settings were more frequent for nulliparous women (36% to 45%) than for multiparous women (9% to 13%).

CONCLUSIONS:
The results support a policy of offering healthy women with low risk pregnancies a choice of birth setting. Women planning birth in a midwifery unit and multiparous women planning birth at home experience fewer interventions than those planning birth in an obstetric unit with no impact on perinatal outcomes. For nulliparous women, planned homebirths also have fewer interventions but have poorer perinatal outcomes.

Birth. 2011 Jun;38(2):111-9. doi: 10.1111/j.1523-536X.2010.00458.x. Epub 2011 Mar 10.

Planned place of birth in New Zealand: does it affect mode of birth and intervention rates among low-risk women?

Davis D, Baddock S, Pairman S, Hunter M, Benn C, Wilson D, Dixon L, Herbison P.

BACKGROUND:
Midwives providing care as lead maternity caregivers in New Zealand provide continuity of care to women who may give birth in a variety of settings, including home, primary units, and secondary and tertiary level hospitals. The purpose of this study was to compare mode of birth and intrapartum intervention rates for low-risk women planning to give birth in these settings under the care of midwives.

METHODS:
Data for a cohort of low-risk women giving birth in 2006 and 2007 were extracted from the Midwifery Maternity Provider Organisation database. Mode of birth, intrapartum interventions, and neonatal outcomes were compared with results adjusted for age, parity, ethnicity, and smoking.

RESULTS:
Women planning to give birth in secondary and tertiary hospitals had a higher risk of cesarean section, assisted modes of birth, and intrapartum interventions than similar women planning to give birth at home and in primary units. The risk of emergency cesarean section for women planning to give birth in a tertiary unit was 4.62 (95% CI: 3.66-5.84) times that of a woman planning to give birth in a primary unit. Newborns of women planning to give birth in secondary and tertiary hospitals also had a higher risk of admission to a neonatal intensive care unit (RR: 1.40, 95% CI: 1.05-1.87; RR: 1.78, 95% CI: 1.31-2.42) than women planning to give birth in a primary unit.

CONCLUSIONS:
Planned place of birth has a significant influence on mode of birth and rates of intrapartum intervention in childbirth.

Die Hebamme 2020; 33(04): 11-12. DOI: 10.1055/a-1205-6392.

Mütterliches Outcome und Interventionen während der Geburt bei Frauen mit geplanter Hausgeburt im Vergleich zu Frauen mit geplanter Klinikgeburt.

Loytved C.

ZIELE:

Ziel der Hebammenforscherinnen war es eine evidenzbasierte Aussage zur Sicherheit von Hausgeburten zu finden. Dazu verglichen sie die mütterlichen Ergebnisse von Frauen, die entweder das eigene Zuhause oder die Klinik als Geburtsort gewählt haben. Zuvor hatten die Forscherinnen aus Kanada alle Ergebnisse zu den Kindern analysiert [1].

METHODIK:

Für ihre Übersichtsarbeit (Review) suchten die Forscherinnen systematisch alle Studien, die das Outcome von Müttern verglichen haben, die entweder eine Hausgeburt oder eine Klinikgeburt planten. Damit die Ergebnisse vergleichbar sind, wurden nur Frauen ohne schwerwiegende Geburtsrisiken berücksichtigt. Vor der Literatursuche wurde die Vorgehensweise genau festgelegt und protokolliert. Die Literatursuche fand bis April 2018 in Embase, Medline, AMED, CINAHL und Cochrane Library statt. Studien mit Erscheinungsjahr vor 1990 wurden ausgeschlossen, da sie nicht die derzeitige Praxis widerspiegeln können. Die verbleibenden Treffer wurden von zwei Forscherinnen unabhängig voneinander danach beurteilt, ob sie Folgendes berücksichtigten: (1) Frauen ohne schwerwiegende Geburtsrisiken, aber mit geplanter Haus- oder Klinikgeburt, (2) die Ergebnisse sind nach geplantem Geburtsort ausgewertet. Dadurch zählt das Outcome einer begonnenen Hausgeburt mit subpartaler Verlegung zur Gruppe der Hausgeburten. Zwei Forscherinnen werteten zudem unabhängig voneinander die Studien nach dem Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale for Cohort Studies (NOS) aus und teilten sie in ein Raster ein, das die Offenheit für Hausgeburten des Gesundheitssystems im jeweiligen Land bewertet.

ERGEBNISSE:

Alle Teilnehmerinnen hatten vergleichbare Eingangsvoraussetzungen. Es wurden nur Frauen eingeschlossen, die keine schwerwiegenden Geburtsrisiken aufwiesen. In den eingeschlossenen 16 Studien mit insgesamt knapp 500.000 Studienteilnehmerinnen war kein mütterlicher Todesfall verzeichnet. Die im Folgenden dargestellten Outcomes werden im Review differenziert nach Parität und Offenheit des jeweiligen Gesundheitssystems für Hausgeburten dargestellt. Alle ausgewerteten Vergleichsgruppen zeigen den gleichen Trend. Daher werden hier nur die Ergebnisse für Erstgebärende in einem Gesundheitssystem wie in Deutschland, das für Hausgeburten offen ist, präsentiert. Alle Ergebnisse erreichen das Signifikanzniveau. Die Oddsratio (OR) zeigt jeweils das Ergebnis für Frauen, die eine Hausgeburt planen, im Vergleich zu denen, die eine Klinikgeburt planen: Die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt (neun Studien) ist um etwa 30 % niedriger (OR 0,71 [95 % KI 0,62–0,81]), für eine Oxytocingabe zur Steigerung der Wehentätigkeit (fünf Studien) um etwa 35 % niedriger (OR 0,63 [95 % KI 0,47–0,86]), für eine vaginal-operative Entbindung (acht Studien) um etwa 25 % niedriger (OR 0,74 [95 % KI 0,64–0,85]), für eine PDA (vier Studien) um etwa 50 % niedriger (OR 0,51 [95 % KI 0,35–0,74]) und für eine Episiotomie (acht Studien) um etwa 25 % niedriger (OR 0,75 [95 % KI 0,64–0,87]). Dammrisse dritten oder viertes Grades (fünf Studien) traten in etwa gleich häufig auf (OR 1,39 [95 % KI 0,67–2,92]). Wird der erhöhte Blutverlust nach der Geburt (neun Studien) verglichen, so war die Rate in etwa gleich (OR 0,95 [95 % KI 0,87–1,05]).

SCHLUSSFOLGERUNG:

Die Forscherinnen sehen Unsicherheiten in ihren Ergebnissen, da in den ausgewerteten Studien keine Angaben zur Herkunft der Frauen, zu ihrem Bildungsstand und vor allem zu ihrer Überzeugung, keine Intervention benötigen zu müssen oder haben zu wollen, berücksichtigt wurden. Die Ergebnisse ihrer Analyse können daher nicht beweisen, dass Hausgeburten sicherer sind als Klinikgeburten. Eine Aussage hierüber könnte nur durch randomisiert kontrollierte Studien erfolgen. Aus verständlichen Gründen sind jedoch kaum Frauen für ein solches Zufallsprinzip zu gewinnen. Die Forscherinnen der Übersichtsarbeit sehen daher in ihren Ergebnissen vielmehr einen Beweis für die Wichtigkeit, den Geburtsort wählen zu können.

KOMMENTAR:

Dieser Review ist insofern vorbildlich, als dass er vor Beginn der Recherche ein Protokoll über das Vorgehen hinterlegt. So wird Manipulationsvorwürfen zuvorgekommen. Auch wird bedacht mit der Tatsache umgegangen, dass nicht jedes Gesundheitssystem gleiche Arbeitsbedingungen für Hausgeburtshebammen ermöglicht. Dass eine erfolgte Episiotomie in der Hausgeburtsgruppe auf das Konto der Hausgeburten geht, obwohl sie in der Klinik geschnitten wurde, erscheint auf den ersten Blick ungerecht, aber noch ungerechter wäre es, alle verlegten Problemfälle dem Konto der Klinikgeburten zuzurechnen. Diese Analysemethode nach „intention-to-treat“ stellt auf jeden Fall die Hausgeburtsgruppe nicht besser dar, als sie ist, und vermeidet dadurch mögliche Vorwürfe bereits im Vorfeld. Die herausgearbeitete Evidenz stützt die Forschung, jeder Frau das Recht auf die Wahl des Geburtsortes zu gewähren. Um möglichst vielen Schwangeren eine Entscheidungshilfe zu bieten, benötigen wir mehr Studien, die Schwangere mit besonderen Voraussetzungen wie etwa Zustand nach Sectio berücksichtigen.

Die Hebamme 2015; 28(02): 108-112. DOI: 10.1055/s-0035-1547430.

Hausgeburten im Vergleich mit Klinikgeburten.

Reis U.

An der Hausgeburtshilfe scheiden sich die Geister. Dieser Artikel untersucht die Frage, ob die Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei einer geplanten Hausgeburt für Frauen
mit risikoarmen Schwangerschaften und ihre Kinder höher sind verglichen mit Klinikgeburten.